Statystyczna Polka żyje obecnie prawie 82 lata, Polak – 74. Pozornie to dobry wynik, ale Å›rednia wieku w Polsce pozostaje niższa niż w wielu innych europejskich paÅ„stwach. Co wiÄ™cej, od kilku lat wskaźnik ten siÄ™ nie poprawia, a różnica miÄ™dzy przewidywanÄ… dÅ‚ugoÅ›ciÄ… życia pomiÄ™dzy mężczyznami i kobietami w Polsce jest jednÄ… z najwiÄ™kszych w Europie.

Pomimo tragicznego wpÅ‚ywu pandemii COVID-19 na liczbÄ™ tzw. nadmiarowych zgonów, to jednak choroby ukÅ‚adu krążenia pozostajÄ… najwiÄ™kszym zagrożeniem i sÄ… najczÄ™stszÄ… przyczynÄ… zgonów w Polsce.

DostÄ™p do najnowoczeÅ›niejszych terapii w Polsce poprawia siÄ™, ale nowe leki zwykle zostajÄ… objÄ™te refundacjÄ… kilka lat później niż w Europie Zachodniej i procesowi temu towarzyszÄ… wiÄ™ksze ograniczenia. Brakuje też wiedzy na temat peÅ‚nych możliwoÅ›ci, jakie oferujÄ… niektóre programy lekowe. Tak jest w przypadku inhibitorów PCSK9, które stanowiÄ… skuteczny ratunek dla pacjentów z grupy ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Program lekowy wprowadzono w 2018 roku dla pacjentów z hipercholesterolemiÄ… rodzinnÄ…, a w 2020 roku rozszerzono go o kolejne wskazanie. Liczba pacjentów, którzy z niego korzystajÄ…, pozostaje jednak bardzo niska.

Tragiczne statystyki
W 2018 r. choroby ukÅ‚adu krążenia byÅ‚y w Polsce przyczynÄ… 40,5% proc. zgonów
(dla porównania: nowotwory odpowiadaÅ‚y za 24,5proc.). W porównaniu do Europy Zachodniej, umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca jest w Polsce dwukrotnie wyższa, a w przypadku udaru mózgu – póÅ‚torakronie.

– U kobiet migotanie przedsionków zwiÄ™ksza ryzyko zgonu dwukrotnie, a u mężczyzn o poÅ‚owÄ™ w porównaniu do osób w tym samym wieku, ale bez tej arytmii. NajczÄ™stszÄ… przyczynÄ… Å›mierci w tej grupie pacjentów jest niewydolność serca. Migotanie przedsionków aż piÄ™ciokrotnie zwiÄ™ksza ryzyko udaru mózgu. Oprócz tego udary wystÄ™pujÄ… częściej u osób z nadciÅ›nieniem tÄ™tniczym, chorobÄ… niedokrwiennÄ… oraz niewydolnoÅ›ciÄ… serca – na tÄ™ ostatniÄ… cierpi okoÅ‚o miliona Polaków. Jeżeli wystÄ™puje kilka czynników, to ryzyko udaru lub zgonu oczywiÅ›cie siÄ™ kumuluje – wyliczaÅ‚ podczas Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej pod koniec wrzeÅ›nia przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. PrzemysÅ‚aw Mitkowski.

Choroby ukÅ‚adu krążenia sÄ… najwiÄ™kszym problemem zdrowotnym nie tylko w Polsce, ale też we wszystkich paÅ„stwach wysokorozwiniÄ™tych. Stymuluje to kardiologiÄ™ do nieustannych prac nad efektywniejszym leczeniem, a te przynoszÄ… rezultaty w postaci nowych terapii, leków i innych możliwoÅ›ci pomocy. Również w Polsce ta gałąź medycyny traktowana jest priorytetowo – w ostatnich latach wydatki na diagnostykÄ™ i leczenie pacjentów kardiologicznych wzrosÅ‚y o ponad 100 proc. Nie przekÅ‚ada siÄ™ to jednak na spadek Å›miertelnoÅ›ci z powodów sercowo-naczyniowych. Przeciwnie: problem narasta.

Tylko intensywna terapia
Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest z pewnością nieprawidłowe podejście do terapii. W ubiegłym roku pojawiły się nowe zalecenia o przełomowym charakterze.
W miejsce sekwencyjnego (stopniowego) wprowadzania kolejnych leków w dÅ‚ugim okresie, zaleca siÄ™ obecnie, u chorych z niewydolnoÅ›ciÄ… serca, jak najszybsze wÅ‚Ä…czanie od razu wszystkich czterech grup leków. Należą do nich leki wpÅ‚ywajÄ…ce na oÅ› renina- angiotensyna (inhibitory konwertazy angiotensyny, sakubitryl/walsartan, antagoniÅ›ci receptora dla angiotensyny), leki betaadrnolityczne (tzw. betablokery) oraz antagoniÅ›ci receptora mineralokortykoidowego. Czwarta grupa to inhibitory SGLT2 (kotransportera sodowo-glukozowego), poczÄ…tkowo byÅ‚y refundowane tylko dla niektórych pacjentów z cukrzycÄ…, a od tego roku również dla chorych z niewydolnoÅ›ciÄ… serca.
– Jeżeli prowadzi siÄ™ terapiÄ™ opartÄ… o te cztery grupy leków, można wydÅ‚użyć życie pacjenta i poprawić jego komfort: zwiÄ™kszyć tolerancjÄ™ wysiÅ‚ku, zmniejszyć liczbÄ™ hospitalizacji i umożliwić powrót do normalnej aktywnoÅ›ci – wyjaÅ›niaÅ‚ prof. Mitkowski.

Dla chorych z hipercholesterolemiÄ…
Jednym z gÅ‚ównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, który ponadto znacznie pogarsza rokowania już zdiagnozowanych pacjentów kardiologicznych, sÄ… zaburzenia lipidowe. Zdaniem specjalistów, wystÄ™pujÄ… one u ok. 60 proc. dorosÅ‚ych Polaków. Zagrożenie Å‚atwo zlekceważyć, bo hiperlipidemia, czyli zbyt wysoki poziom cholesterolu LDL (czyli tzw. zÅ‚ego) nie boli. Schorzenie to może jednak prowadzić do zgonu: im wyższe stężenie cholesterolu LDL, tym czÄ™stsze zdarzenia sercowo-naczyniowe, w tym zawaÅ‚.
Standardowo w obniżaniu poziomu cholesterolu stosuje siÄ™ statyny. Dodatkowo wÅ‚Ä…czany jest inny lek – ezetymib. Terapia nie zawsze przynosi pożądane rezultaty – czasem z powodu zbyt niskich dawek (te zalecenia sÄ… jednoznaczne: jeÅ›li nie nastÄ™pujÄ… oczekiwane efekty terapeutyczne, czyli spadek cholesterolu LDL, farmakoterapiÄ™ należy szybko zintensyfikować), a czasem organizm pacjenta nie reaguje odpowiednio na takÄ… kombinacjÄ™ leków.
– U osób po zawale poziom cholesterolu LDL powinien wynosić poniżej 55 mg/dl, a u chorych z grupy ekstremalnego ryzyka, na przykÅ‚ad po dwóch zawaÅ‚ach, musi być jeszcze niższy. Terapia statynÄ… i ezetymibem pozwala osiÄ…gnąć maksymalnie 60-procentowy spadek stężenia cholesterolu LDL. JeÅ›li wiÄ™c u kogoÅ› wskaźnik ten jest bardzo wysoki, na przykÅ‚ad powyżej 120 mg/dl, takie leczenie nie doprowadzi do osiÄ…gniÄ™cia wÅ‚aÅ›ciwego, zalecanego poziomu stężenia – podkreÅ›la prof. Mitkowski.

Dla takich pacjentów oraz dla tych, u których statyny nie dziaÅ‚ajÄ… bez wzglÄ™du na zastosowanÄ… dawkÄ™, szansÄ… sÄ… najnowsze leki hipolipemizujÄ…ce (czyli obniżajÄ…ce poziom cholesterolu) – inhibitory PCSK-9. WÅ‚Ä…czenie ich do standardowej farmakoterapii pozwala obniżyć stężenie cholesterolu LDL nawet o 85 proc. w porównaniu do poziomu wyjÅ›ciowego. Inhibitory PCSK-9 to czÄ…steczki oddziaÅ‚ujÄ…ce na metabolizm biaÅ‚ka PCSK-9. BiaÅ‚ko to zaburza fizjologiczny mechanizm usuwania zÅ‚ego cholesterolu z organizmu. Inhibitory PCSK-9 sÄ… przeciwciaÅ‚ami dla tego biaÅ‚ka, dziÄ™ki czemu hamujÄ… jego szkodliwe dziaÅ‚anie.

PoczÄ…tki programu lekowego z inhibitorami PCSK-9
Program lekowy PCSK-9 funkcjonuje w Polsce od 2018 r., lecz poczÄ…tkowo przeznaczony byÅ‚ wyÅ‚Ä…cznie dla pacjentów ze zdiagnozowanÄ… hipercholesterolemiÄ… rodzinnÄ…. NastÄ™pnie autorzy programów lekowych zgodzili siÄ™ z argumentacjÄ…, że każdy typ hipercholesterolemii jest zabójczy w przypadku osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, dlatego od listopada 2020 wskazania refundacyjne dla inhibitorów PCSK-9 zostaÅ‚y poszerzone o grupÄ™ pacjentów po ostrym zespole wieÅ„cowym i z ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. PotencjaÅ‚ programu nie jest jednak w peÅ‚ni wykorzystywany – w ubiegÅ‚ym roku z terapii skorzystaÅ‚o tylko 263 chorych. Zdaniem lekarzy, to niecaÅ‚e 10 proc. osób, którym te leki mogÅ‚yby uratować życie.

Przyczyny ograniczeń
Wobec nagÅ‚aÅ›nianych problemów z dostÄ™pem do nowych leków w naszym kraju ten niewykorzystany potencjaÅ‚ jest zaskakujÄ…cy. Jako jednÄ… z przyczyn tej sytuacji specjaliÅ›ci podejrzewajÄ… brak odpowiedniej wiedzy wÅ›ród lekarzy. Ponadto, w pierwszej fazie program byÅ‚ realizowany wyÅ‚Ä…cznie w oÅ›rodkach zajmujÄ…cych siÄ™ chorobami metabolicznymi, to do nich trafiajÄ… bowiem pacjenci z hipercholesterolemiÄ… rodzinnÄ…, nie leczy siÄ™ w nich jednak ostrego zawaÅ‚u serca. Tu jednak zniwelowano problem: obecnie program lekowy z inhibitorami PCSK-9 realizujÄ… już 32 oÅ›rodki w caÅ‚ym kraju, gÅ‚ównie kardiologiczne.
Zdaniem prof. Mitkowskiego, z terapii powinny szeroko korzystać przede wszystkim oÅ›rodki, które realizujÄ… program opieki i rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po zawale serca KOS-ZawaÅ‚. Ponadto, zmiany wymagajÄ… kryteria kwalifikacji do terapii; obecnie leczeniem inhibitorami PCSK-9 można objąć pacjenta w okresie do 12 miesiÄ™cy od incydentu sercowo-naczyniowego. SpecjaliÅ›ci wskazujÄ…, że powinny to być 24 miesiÄ…ce. Oprócz tego we wskazaniach do terapii należaÅ‚oby uwzglÄ™dnić również pacjentów, którzy nie tolerujÄ… statyn i w rezultacie nie majÄ… szans uzyskać bezpiecznego poziomu LDL cholesterolu przy użyciu standardowego leczenia. Warto rozważyć uproszczenie kryteriów wÅ‚Ä…czenia do tego programu. Dopiero wówczas nowoczesne leki i ich refundacja przyniosÄ… w naszym kraju peÅ‚ne korzyÅ›ci w ograniczeniu Å›miertelnoÅ›ci z powodów sercowo-naczyniowych.

Nie tylko leki
PostÄ™p w kardiologii to jednak nie tylko nowoczesna, zindywidualizowana i zintensyfikowana farmakoterapia, ale też nowoczesna diagnostyka i monitoring pacjentów. Te ostatnie elementy sÄ… kluczowe, by odciążyć gabinety kardiologów i zmniejszyć tworzÄ…ce siÄ™ do nich kolejki. Po zdiagnozowaniu i wdrożeniu wÅ‚aÅ›ciwego leczenia – co musi nastÄ…pić z udziaÅ‚em lekarza – pacjent może sam mierzyć podstawowe parametry zdrowia i konsultować wyniki zdalnie, ograniczajÄ…c liczbÄ™ nie zawsze koniecznych wizyt w gabinecie. Zdalnie i na bieżąco można monitorować urzÄ…dzenia wszczepialne, niepotrzebne sÄ… wiÄ™c rutynowe wizyty kontrolne: lekarz może podjąć interwencjÄ™ dopiero, ale też natychmiast, gdy wykryje pogorszenie siÄ™ parametrów pracy serca. W ten sposób można efektywnie zapobiegać ostrym incydentom sercowym czy choćby hospitalizacji. Same urzÄ…dzenia wszczepialne stajÄ… siÄ™ zaÅ› coraz mniejsze, a jednoczeÅ›nie coraz bardziej zaawansowane. Dysponujemy już biomonitorami, czyli wszczepialnymi rejestratorami zdarzeÅ„, pozwalajÄ…cymi np. wyjaÅ›nić nieznane skÄ…dinÄ…d przyczyny omdlenia lub zdiagnozować migotanie przedsionków czy zaburzenia rytmu serca. W ostatnich latach pojawiÅ‚y siÄ™ także bezelektrodowe stymulatory serca, nowe metody plastyki zastawek i wiele innych technicznych nowoÅ›ci. Niestety, na ich refundacjÄ™ polscy pacjenci czÄ™sto muszÄ… dÅ‚ugo czekać.

Wiedza źródÅ‚em sukcesu
PostÄ™py w kardiologii i w caÅ‚ej medycynie warto nagÅ‚aÅ›niać, tak by wiedza o najnowszych możliwoÅ›ciach docieraÅ‚a do jak najszerszego grona pacjentów i lekarzy. Tylko w ten sposób można pokonać opory przed intensyfikacjÄ… (zwiÄ™kszaniem dawek, doÅ‚Ä…czaniem kolejnych leków) farmakoterapii statynami, której wielu lekarzy nie stosuje, wbrew jednoznacznym zaleceniom. To też sposób na rozpowszechnienie ratujÄ…cego życie programu lekowego z inhibitorami PCSK-9.
Prof. Mitkowski przypomniał, że w tym roku aż w czterech zakresach leczenia pojawiły się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczą one komorowych zaburzeń rytmu serca i profilaktyki nagłego zgonu sercowego, powikłań kardiologicznych podczas leczenia onkologicznego i po jego zakończeniu, nadciśnienia płucnego, a także zasad konsultacji kardiologicznych przed zabiegami chirurgicznymi.

Lekarze powinni stale aktualizować swojÄ… wiedzÄ™ zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi i wdrażać nowoczesne terapie dostÄ™pne m.in. w ramach programów lekowych. Jednak podstawowym problemem nadal jest lekceważenie zasad profilaktyki i zdrowego życia przez pacjentów. Najważniejsze przyczyny schorzeÅ„ serca i ukÅ‚adu krwionoÅ›nego sÄ… od dawna dobrze znane, a mimo to statystyki zachorowaÅ„ i zgonów jednoznacznie dowodzÄ…, iż wiedza ta jak na razie nie przekÅ‚ada siÄ™ na nasze postÄ™powanie.

Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
w związku z prelekcją prof. dr hab. n. med. Przemysława Mitkowskiego w trakcie
XXI Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej pod hasÅ‚em Nauki medyczne w poszukiwaniu skutecznych terapii. Zdrowie po pandemii SARS-CoV-2. Wypowiedzi zostaÅ‚y autoryzowane. Październik 2022.

foto pixabay